Ud. está en CDI Colombia
SOLICITUD PARA AFILIACIÓN A LA RED DE SERVICIO DE SALUD (CORPORACIÓN CDI)
Odontólogo-Red CDI Oftalmólogo-Red 20-20
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Cédula:
 R.I.F / R.U.C. /N.I.T./R.U.T.
Sexo:
 Estado Civil:
 Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento:
Provincia / Estado / Departamento:
 Distrito / Ciudad:
 Dirección Habitación: Av.
Calle:
 Edificio / Casa:
 Piso:
Apto:
Teléfono Habitación:
 Teléfono Móvil:
 		Otro:
DATOS PROFESIONALES
Título Obtenido:
 Universidad:
 Año:
Especialidad 1:
 Universidad:
 Año:
Especialidad 2:
 Universidad:
 Año:
Nº Colegio o Asociación:
(**)		 Pertenece a otra Red o Seguro:
Si No:
¿Cuál(es) ?
DATOS DE LA CLÍNICA O CONSULTORIO
Nombre de la Clínica, Centro, Unidad o Consultorio.
 R.I.F / R.U.C. /N.I.T./R.U.T.
Dirección: Av.
Calle:
Urbanización:
Edificio/Casa:
Piso/ N°:
Provincia / Estado / Departamento:
 Ciudad / Distrito:
 Teléfono Principal
Teléfono Secundario:
 Otros:
 N° Unidades:
(**)
Correo electrónico:
 Personal de Clínica:
1 		Cargo que desempeña
Página Web: 2
3
HORARIO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
MAÑ: a a a a a a
TAR: a a a a a a
*** Si usted No Labora algun turno por favor ingrese la opción 0:00
Posee:
Computador Internet Estacionamiento Transporte Público Cercano Punto de Venta
Su Condición es:
Socio Alquilado Propietario Empleado
Odontología:
Especialidades que ofrece la Clínica: Equipos Médicos:
Odontología General Estética Cirugía Bucal Turbina Lamp. Fotocurado
Endodoncia Prótesis Cirugía Maxilofacial Micromotor Amalgamador
Periodoncia Ortodoncia Otras. Especifique Equipos Rx. Cámara Intraoral
Odontopediatría Patología Esterelizador Cavitron/ Scaler
Ortopedia Implantología Láser Microscopio Opt.
Oftalmología:
Subespecialidades que ofrece la Clínica: Equipos Médicos:
Oftal. General Cirugía Oculoplastica Autorefracto Ecógrafo Lámpara de Hendidura
Oftal. Pediátrica Cirugía Refractiva Queratómetro Láser Oftalmoscopio Directo
Neuroftalmologia Seg. Anterior (Cornea) Topógrafo FRG Oftalmoscopio Indirecto
Retina - Vitreo Seg. Posterior Campímetro OCT Microscopia Especular
Glaucoma Uvea Paquímetro Proyector Regla Biométrica
Estrabismo Otra Retinoscopio Tonómetro Montura de Prueba
Adjuntar: Se agradece anexar a esta planilla, síntesis curricular actualizada y título obtenido.
Título y/o Especialidad obtenido Síntesis Curricular Fotos de la Clínica o Centro
*IMPORTANTE: Asegúrese que los archivos adjuntos tengan las siguientes características, para garantizar que la información suministrada sea enviada correctamente.
Peso máximo del cada archivo 40kb. Los archivos de titulo Obtenido y Sistesis Curricular deben ser en formato .pdf y las imágenes en formato .jpg, 200x150 pixeles.
(**) Sólo aplica para Odontólogo.
TAMBIÉN PUEDE ENVIAR ESTA PLANILLA Y DEMÁS RECAUDOS A TRAVÉS DE LAS SIGUIENTES VÍAS:

*E-MAIL A: afiliaciones@redyplancdi.com
Una vez recibida esta solicitud, la Corporación CDI procederá a evaluar su caso, por lo que a la brevedad posible
nos pondremos en contacto con usted. Gracias por elegirnos.

     
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